فرم پیشنهاد صدور بیمه نامه جامع عمر و پس انداز
WWW 10000646 ) ـ سامانه پیام رسان 068( 11409986 –81 : ـ تلفن 8598185954 ـ کد پستی 404 خیابان آیت اله طالقـانی ـ بین خیابان ولیعصر (عج )وخیـابـان حـافـظ - پلاک –تهران .BIMEHASIA.COM
شرکت بیمه آسیا برای ارائه خدمات بهتر و جلب رضایت شما مشتریان عزیز توصیه می ، بیمه گذار محترم نماید با مطالعه مفاد این پرسشنامه و آگاهی کامل از شرایط بیمه نامه و تعهدات قرارداد، اقدام به خرید نمایید .لذا خواهشمند است پاسخ کلیه سـوالات احتمالی خود را از همکاران این شرکت دریافت و متعاقب آن تصمیم گیری نمایید . کد رایانه (این فرم لازم است بدون خط خوردگی توسط بیمه گذار و بیمه شده تکمیل گردد.) تاریخ تکمیل.........:/............................./..... نام خانوادگی/ نام شرکت: ........................................................................................................................ نام ............................................................ :................................................................................................. تاریخ تولد .........../.......... /......... :....... نام پدر...................... :. شماره ملی(حقیقی) /کد اقتصادی(حقوقی:) شماره ثبت :................................ ..... شغل ................. :................. وضعیت تاهل :مجرد متاهل تلفن ثابت : ......................................... کدشهرستان.......................................... :.... تلفن همراه : ................................................................ نسبت با بیمه شده :................... شماره پرسنلی . :........................ نشانی دقیق محل کار : شهر: .....................خیابان: ..........................................................کوچه: ........................... ............پلاک: ............ کـد پـستـی :................................................................................... نشانی دقیق محل سکونت:شهر: .....................خیابان: ..........................................................کوچه: ....................... ................پلاک: ............ پست الکترونیکی: ....................@.......................................................
مشخصات بیمه گذار نام خانوادگی : .......................................................................................................................................... نام ................ :.............................................................................................................................................. تاریخ تولد .........../.......... /......... :....... شماره شناسنامه............................................... :......................... شـماره ملـی : نام پدر.................. : ..محل تولد :........................................................... شغل :.............................. ...وضعیت تاهل :مجرد متاهل تلفن ثابت : .................................................... کد شهرستان .................................. :........ تلفن همراه : ........................ ...............................شماره پرسنلی :................................................................................. نشانی دقیق محل کار : شهر :.....................خیابان :..........................................................کوچه....................... :.... ............پلاک: .............. کدپستی :......................................................................................... نشانی دقیق محل سکونت:شهر :.....................خیابان :..........................................................کوچه............................... : ........پلاک.............. : پست الکترونیکی........ :............@..................................................... مشخصات بیمه شده
) - روش پرداخت حق بیمه : یکجا سالانه دوقسط شش ماهه چهار قسط سه ماهه شش قسط دو ماهه دوازده قسط ماهانه (گروهی 1
مشخصات بیمه نامه مورد درخواست
- میزان افـزایش سـالانه حـق 4 بیمه در سـنوات آتی : %5 ثابت
11% 15% 01 % 3 - حق بیمه سالانه: ریال 0 -حق بیمه قسط اول: ریال - میزان افزایش 7 سالانه سرمایه فـوت در سنوات آتی : %5 ثابت
11% 15% - سرمایه 6 فوت بیمه شده برابرحق05 ازیک تا بیمه سالانه ریال برابرحق5 از یک تا بیمه یکجا - مدت بیمه نامه :سال 5 سال31 تا 5 از 8-
فــوت بیمه شده در اثر حــادثه : ندارد دارد : ( یک برابرِ دو برابرِ سه برابرِ سرمایه فوت) - نـقص 9 عضو و از کار افتادگـی دائم (کلی و جزئی )بیمه شده در اثر حادثه ) % سرمایه فوت 51 %111 ( : : ندارد دارد - هزینه 11 پزشکی ناشی %سرمایه فوت 11 ازحادثه معادل دراثرحادثه می9 یا1 میلیون ریال : ندارد دارد (ارائه این پوشش منوط به اخذ پوشش ردیف های 011 تاسقف باشد). توجه :بیمه شده محترم ، نظر به استثناء می11 و9 ، 8 اینکه خطرات ذیل درشرایط عمومی حوادث شخصی پوشش های تکمیلی مندرج در ردیف های باشند، درصورت تمایل و پرداخت حق این موارد نیز تحت پوشش بیمه ، بیمه مربوطه ای قرار گرفته و جزء تعهدات بیمه گر محسوب خواهند شد : زلـزله هدایت موتورســیکلت ورزشهای حرفه ای رشـته ورزشی. :......................... ......................................و مـــدت تمرین. :................................ .......درهــفته پوششهای تکمیلی حوادث شخصی بیمه شده - پـوشـش 13 تکـمیلی بیمـاریــهای خــاص : %سرمایه 31 معادل فوت میلیون011 تاسقف ریال دارد ندارد
- پوشش تکمیلی 11 معافیت از پرداخت حق بیمه در اثر ازکارافتادگی کلی و دائم بیمه شده : دارد ندارد -پوشش 10 تکمیلی معافیت ازپرداخت حق بیمه دراثرفوت ویا ازکارافتادگی دراثر حادثه بیمه گذار(حامی :) دارد ندارد ………………… :)*( - واریز متفرقه 15 ... ریال 14 - حق بیمه پوششهای تکمیلی را جداگانه می پردازم :بله خیر توجه :"درصورت عدم پرداخت حق بیمه، در سررسید مقرر بمنظور برقراری پوششهای بیمه ای، هزینه پوشش فوت و سایرپوششهای تکمیلی انتخاب شده ازمحل اندوخته بیمه نامه کسرخواهدشد." درصد سهم نسبت با بیمه نام پدر شده شماره
شناسنامه تاریخ تولد شماره ملی روز/ماه/سال نام و نام خانوادگی
استفاده کنندگان
111 درصورت
حیات بیمه شده 8
در صورت فوت بیمه شده 6
1
4
درحال حاضر بیمه ، - آیاتاکنون بیمه عمر وبیمه حادثه انفرادیخریداری کرده اید؟خیر بله بله 1 تمام شده است درصورت مثبت بودن پاسخ ، نامه معتبر دارم بله شماره بیمه نامه نام شرکت بیمه گر سرمایه بیمه عمر سرمایه پوشش حادثه خود را ذکر نمایید. - آیا درحال حاضر پیشنهاد بیمه عمر وبیمه حادثه انفرادی در جریان صدور دارید ؟ بله خیر درصورت مثبت بودن پاسخ 0 نام شرکت بیمه گر سرمایه بیمه عمر سرمایه پوشش حادثه خود را ذکر نمایید. . - آیا تاکنون پیشنهاد بیمه عمر به شرکت بیمه ای داده ایدکه مورد موافقت قرارنگرفته باشد؟در صورت مثبت بودن علت آنرا توضیح دهید 3 (تذکر :در صورت عدم اطلاع بیمه گر از وجود چنین بیمه نامه هایی بیمه گر میتواند از ایفای تمام یا بخشی از تعهدات خود خـودداری نماید) سوابق بیمه ای بیمه شده (* )بیمه گذارانی که حق بیمه بیمه نامه را به روش سالانه می پردازند می تواند مبالغی را به ریال )علاوه بر حق 5،111،111 عنوان واریز متفرقه (حداقل بیمه اصلی به حساب بیمه نامه خود واریز نماید و این مبلغ و سود حاصله درطول مدت قرارداد مطابق شرایط عمومی و دستورالعمل اجرایی مربوطه قابل برداشت خواهد بود. توجه : بیمه نامه هایی که حق بیمه آنها بصورت اقساطی پرداخت می چنانچه ارزش بازخرید نداشته باشند تا شش ماه از تاریخ شروع قابل بازخرید نبوده و از ماه هفتم به ، شود بازخرید بیمه ،شرط وصول اقساط طبق ضوابط نامه امکانپذیرخواهد بود . بقیه در پشت صفحه
-
جنسیت : زن مرد
جنسیت :زن مرد
4931:کد 02
شماره شناسنامه.............................. : محل تولد ................................ : تابعیت :.................................
تابعیت .. :............................
فرم پیشنهاد صدور بیمه نامه جامع عمر و پس انداز
WWW 10000646 ) ـ سامانه پیام رسان 068( 11409986 –81 : ـ تلفن 8598185954 ـ کد پستی 404 خیابان آیت اله طالقـانی ـ بین خیابان ولیعصر (عج )وخیـابـان حـافـظ - پلاک –تهران .BIMEHASIA.COM
توجه :لازم است سوالات ذیل که درخصوص سوابق ِ پزشکی
"بیمه شده" می توسط ایشان یا بیمه گذار ، باشد پاسخ داده شود: درصورت اظهار خلاف واقع ، مطابق شرایط عمومی مشمول کتمان حقایق تلقی خواهدشد.
: - آیا سابقه ابتلا به بیماری های ذیل را داشته اید؟ با قید علامت مشخص فرمائید 1 قلب وعروق : بله خیر داخلی :بله خیر سکته مغزی :بله خیر هپاتیت : بله خیر پوست :بله خیر دستگاه تنفسی: بله خیر غدد داخلی :بله خیر تشنج :بله خیر سل :بله خیر روحی و روانی :بله خیر فشارخون : بله خیر کلیه ومجاری ادرار : بله خیر صرع : بله خیر بیماری عفونی: بله خیر استخوان ومفاصل:بله خیر بیماری قند :بله خیر سرطان :بله خیر مغزواعصاب :بله خیر چشم : بله خیر بیماری خونی :بله خیر نوع بیماری قند: دستگاه گوارش :بله خیر بیماریهای واگیردار :بله خیر گوش وحلق وبینی :بله خیر اختلال حرکتی :بله خیر - درصورت 0 ابتلابه هریک ازبیماری های فوق ویاهرنوع بیماری نام، دیگر و تاریخ ابتلا به
بیماری ونام پزشک معالج خودرااعلام ، فرمایید سوابق بیماری ومدارک پزشکی ضمیمه شود.
- آیا ازافرادخانواده شما (پدر- مادر- خواهر- برادر- همسر- فرزندان )کسی سابقه بیماریهای فوق 3 الذکر را داشته اند ؟ خیر بله : نوع بیماری ,نسبت فرد بیمار و سن وی را ذکر نمایید ، درصورت مثبت بودن پاسخ : - آیا نقص عضوی دارید ؟ خیر بله چنانـچه دارای هـرگونه نقص عضوی می باشـید با ذکر علت و درصد عـنوان نمائید 4 - آیا تا به حال در بیمارستان و یا مراکز درمانی بستری شده اید ؟ خیر بله 5 - آیا تا بحال تحت عمل جراحی قرار گرفته 6 اید؟ خیر بله نوع عمل جراحی و نتیجه آن را ذکـر فرمایید .شرح عمل و گزارش پاتولوژی ضمیمه شود . ماهه گذشته کاهش یا افزایش وزن داشته 6 - آیادر 7 اید؟ خیر بله درصورت مثبت بودنِ پاسخ، میزان وعلت آن را ذکرفرمائید : 8 . ساعت را اعلام فرمائید04 آیا دارویی را به طور مسـتمر اسـتفاده مـی نمایید ؟ خیر بله لطفا نام دارو و میزان مصرف در 9 آیا ازافراد خانواده شما (پدر-مادر- خواهر- برادر- همسر-فرزندان )درسن سالگی بعلت بیماری65 کمتراز فوت شده اند؟خیر بله علت فوت؟ - آیا از سیگار /پیپ/ قلیان استفاده کرده یا می کنید ؟ خیر بله میزان و مدت مصرف آن ؟ 11 - (در صورتیکه بیمه شونده آقا باشد : )آیا از معافیت پزشکی در خدمت نظام وظیفه استفاده کرده اید ؟ خیر بله علت آن را توضیح دهید؟ 11 - قـــــــد بیمه شده وزن بیمه شده 10 : - نام بیمه های درمانی که تحت پوشش آن هستید را اعلام فرمایید 13 ) - (درصورتی که بیمه شده خانم باشد :)آیا باردار هستید ؟ خیر بله (درصورت مثبت بودن ، ضمن ذکر ماه بارداری ؛ از مرکز مجوز اخذ شود 14 توجه :مشتری گرامی درصورت پذیرش درخواست شما و تخصیص کد رهگیری(شناسه) بانکی و واریز اولین قسط حق بیمه بحساب بیمه از، آسیا . روز واریز، بیمه نامه شما با استناد به فیش نقدی واریزی معتبر بوده و شما به خانواده بزرگ بیمه گذاران عمر بیمه آسیا خواهید پیوست 64ساعت
تأیید اظهارات
. قانون بیمه ، بیمه نامه باطل می باشد61 اخذ امضای شخص بیمه شده الزامی است در غیراینصورت طبق ماده اینجانبان بعنوان بیمه گذار و بیمه شده کلیه مفاد و شرایط عمومی بیمه نامه را مطالعه نموده به کلیه سوالات با صداقت پاسخ داده و اطلاع داریم که هرگونه اظهار خلاف واقع به موجب قانـون باعث ابطال قرارداد و سلب مزایای بیمه نامه می شود و ضمن اطلاع کامل از حدود تعهدات خود و بیمه گر و نیز ارزش بازخرید بیمه نامه ، تقاضای صـدور آنرا داریم . ...................... - نام بیمه شده: ................... ..........................تاریخ وامضاء 6 ...................... - نام بیمه گذار : ........................... .........................تاریخ وامضاء 8
بازاریاب/ نماینده
اینجانب
شخصاَ بیمه گذار و نیز بیمه شده راملاقات نموده ضمن احرازهویت ایشان و ارائه اطلاعات کافی درباره شرایط بیمه نامه وتعهدات وارزش بازخرید صحت اظهارات ارائه شده ، امضاء و سلامتی بیمه شده و بیمه ،آن گذار را تأیید می نمایم .همچنین مسئولیت رعایت ضوابط و دستورالعمل ها متوجه این نمایندگی می باشد .رونوشت شناسنامه وکارت بیمه، ملی بیمه گذار شده و استفاده کننده به پیوست می باشد. مهر و امضاء نماینده ، تاریخ ، نام و امضاء بازاریاب .................................نام نمایندگی ................................. :کد نمایندگی : ...............تاریخ
واحد صدور
با توجه به اطلاعات ذکر شده در این پیشنهاد ؛ صـدور بیمه نامه نیاز به آزمایش های پزشکی دارد؟ بله خیر علت درخواست آزمایش های پزشکی :سن بیمه شده و سرمایه بیمه نامه مسائل پزشکی سایر موارد ................................................................... :
نظریه پزشک معتمد:
سوابق پزشکی بیمه شده بررسی گردید و پذیرش ایشان : . - با اضافه نـرخ پزشکی : بلامانع است 3 - منع پزشـکی دارد :بله خیر 0 - نیاز به آزمایش تکمیلی دارد: بله خیر 1 (درج علت و توضیح توسط پزشک معتمد الزامی است) نام پزشک معتمد :تاریخ :امضاءومهرپزشک
نظریه مسئول صدور
- رونوشت 1 شناسنامه/کارت ملی ضمیمه پیشنهاد می - با توجه به اطلاعات مندرج در سوابق بیمه 0 باشد :بله خیر ای بیمه شده :- حق بیمه بیمه نامه قبلی بطورمرتب پرداخت شده - منع 3 است؟ بله خیر- سابقه خسارت :دارد ندارد - باتوجه به 4 مقرراتی :دارد ندارد اطلاعات پرسشنامه، با لحاظ اضافه نرخ : - قدو وزن :- سوابق خانوادگی : - پزشکی : با مجموع کل اضافه نرخ: صدوربیمه نامه بلامانع است . توضیح :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. کد واحد صدور : تاریخ : نام .......................................و امضاء رئیس شعبه نام .......................................، امضاء مسئول صدورعمروپس انداز
به نام تکنواز گیتار عشق.........